5 Почему — простейшая и самая известная техника анализа первопричин. Применима в любой ситуации и не требует подготовки.
Алгоритм
- Сформулируйте проблему.
- Спросите: «Почему это произошло?».
- На полученный ответ снова задайте вопрос «Почему?».
- Повторите пять раз или пока не дойдёте до системной причины.
Признаки качественного разбора
- Итоговая причина системная — процесс, устройство продукта, культура, — а не персональная («Иван плохой»).
- Решение меняет систему, а не наказывает человека.
- От решения можно отыграть назад к симптому через все «потому что».
- Простые и средние по сложности проблемы
- Разбор инцидентов после сбоя
- Глубокий разбор на ретроспективе
- Сложные системные проблемы: нужна диаграмма Исикавы, а «5 почему» проходят по каждой её ветке
Упал сервер. Почему? — Была высокая нагрузка. Почему? — Не сработало автомасштабирование. Почему? — Метрика была некорректной. Почему? — Никто не настроил оповещение о некорректных метриках. Почему? — Нет процесса проверки мониторинга при выкатке новых сервисов. Первопричина — отсутствие процесса, а не «упал сервер».
Главный антипаттерн — поиск виноватого: «Иван забыл», «команда не следила». На этом разбор застревает на первом-втором «почему». Идите глубже, до уровня системы: спрашивайте не «кто ошибся», а «что позволило ошибке дойти до пользователей».